Dr Alain DEUDON-COMBE

En DMLA néovasculaire, le traitement actuel repose sur des injections intra-vitréennes répétées. Elles sont efficaces et nécessitent un rythme soutenu d'injections.

L’évolution technologique en cours vise à réduire cette contrainte.

Aux États-Unis, des dispositifs implantables sont en développement. Le principe est le suivant : implanter au niveau scléral un petit réservoir au contact du vitré. Ce réservoir serait rempli périodiquement — tous les six mois, voire tous les ans — et diffuserait progressivement le traitement dans l’œil.

Techniquement, cela suppose un geste chirurgical spécifique pour mettre en place le dispositif, puis un suivi régulier pour le recharger.

L’intérêt potentiel est clair :

• moins d’injections répétées,
• une diffusion plus stable du médicament,
• une diminution de la charge pour le patient et pour les structures de soins.

Ces dispositifs sont encore en phase d’évaluation et d’optimisation. Comme toute innovation implantable, ils devront démontrer leur sécurité à long terme.

Mais la direction est nette : la prise en charge de la DMLA évolue vers des traitements de plus en plus durables, avec une logique de contrôle continu plutôt que d’interventions répétées.

La chirurgie rétinienne tend désormais à intégrer des systèmes thérapeutiques implantables, conçus pour agir dans la durée.

La médecine avance !

En cas de DMLA dite « humide » (néovasculaire), le traitement repose sur des injections intra-vitréennes d’anti-VEGF. Pendant de nombreuses années, certaines molécules de référence, comme le Lucentis, ont constitué le standard thérapeutique.

Depuis quelque temps, une évolution importante s’est installée dans la pratique quotidienne : l’arrivée massive des biosimilaires.

Un biosimilaire est, pour simplifier, l’équivalent d’un médicament générique appliqué aux biothérapies complexes. Le principe actif est comparable et l’efficacité clinique attendue est similaire.

👉Leur utilisation est aujourd’hui encouragée par les autorités de santé, notamment pour des raisons économiques.

En pratique, même lorsque nous prescrivons une molécule de référence, il est fréquent que la délivrance en pharmacie se fasse sous forme de biosimilaire. C’est désormais une réalité du système de soins.

Sur le plan thérapeutique, ces produits remplissent leur rôle. L’objectif reste identique : contrôler l’activité néovasculaire et stabiliser la vision.

La principale différence se situe davantage du côté technique. Les seringues de ces nouveaux laboratoires sont parfois un peu moins ergonomiques pour nous autres ophtalmologues !

Un petit défi technique supplémentaire, mais l'essentiel est là : votre vision reste protégée de la même manière.

La DMLA ne se présente pas sous une forme unique. On distingue deux formes principales :

la forme humide (néovasculaire) et la forme sèche (atrophique). Leur évolution et leur prise en charge sont différentes.

La forme humide évolue généralement rapidement. Elle est liée à l’apparition de néovaisseaux anormaux sous la macula. Aujourd’hui, les injections intra-vitréennes d’anti-VEGF permettent souvent de stabiliser, voire d’améliorer la vision lorsqu’elles sont mises en place précocement. Les recherches actuelles visent à prolonger la durée d’action des traitements, notamment grâce à des dispositifs implantables capables de diffuser le médicament sur plusieurs mois.

La forme sèche, plus lente, correspond à une atrophie progressive de la macula. Il n’existe pas encore de traitement capable d’en arrêter l’évolution. Toutefois, des molécules injectables visant à ralentir cette atrophie sont déjà utilisées aux États-Unis et pourraient arriver en Europe dans les prochaines années.

👉 L’enjeu est important : la DMLA sèche est environ trois fois plus fréquente que la forme humide. Si ces traitements se confirment, ils pourraient transformer la prise en charge de cette pathologie très répandue.

Le glaucome se traite avec des gouttes à mettre tous les jours, sans exception, pour faire baisser la tension oculaire.

Or, les flacons fournis sont de plus en plus petits.

Chez nos patients âgés (70, 75 ans ou plus) l'instillation n'est pas toujours simple : arthrose, les mains qui tremblent, vision réduite.... il arrive fréquemment qu'une goutte tombe à côté de l'œil.

👉Résultat : le flacon ne permet pas toujours de couvrir tout le mois de traitement.

Actuellement, les règles strictes interdisent aux pharmaciens de délivrer un nouveau flacon avant la date anniversaire.

👉Conséquence : certains patients se retrouvent plusieurs jours sans gouttes.

Dans le cas du glaucome, un jour sans traitement, c'est une tension oculaire qui remonte immédiatement, avec un risque de perte visuelle irréversible. C'est aussi grave que de priver un diabétique de son insuline !

Ce message se veut donc avant tout un appel à la vigilance et à la compréhension. Lorsqu’un patient âgé demande un flacon un peu plus tôt que prévu, il ne s’agit généralement ni d’un abus ni d’un caprice, mais d’une difficulté pratique bien réelle.

La continuité du traitement reste la clé de la protection visuelle à long terme.

Aujourd'hui, parlons un peu des coulisses du cabinet.

Vous vous êtes peut-être déjà posé la question du coût de la santé et des "dépassements d'honoraires". En toute transparence, voici pourquoi ils existent.

L'ophtalmologie d'aujourd'hui n'a plus rien à voir avec celle d'il y a 30 ans. Pour dépister des pathologies de plus en plus tôt et sauver la vision de nos patients, nous avons besoin de technologie de pointe, renouvelée environ tous les 5 ans.

• Angiographie
• OCT (Tomographie par Cohérence Optique)
• Lasers de nouvelle génération (SLT, YAG, laser jaune) beaucoup moins douloureux (impacts en microsecondes)

Un laser qui coûtait 20 000 euros il y a quelques années en coûte aujourd'hui 80 000. Face à des tarifs de Sécurité Sociale qui n'ont pas évolué depuis 15 ans, investir dans ce matériel ultra-sophistiqué a un coût.

Ces honoraires nous permettent tout simplement de vous offrir un plateau technique d'excellence, parfois même supérieur à certains hôpitaux publics, pour vous garantir le meilleur diagnostic possible.

C’est dans cet équilibre que s’inscrit aujourd’hui la pratique ophtalmologique moderne.

La santé a un coût pour tous.

Nos yeux peuvent nous inquiéter à tort, il faut distinguer un trouble banal d’un signe qui justifie une consultation urgente.

Lorsque l’on parle de DMLA, on évoque souvent des « signes silencieux ». En réalité, le critère déterminant est simple : toute anomalie visuelle nouvelle, strictement visuelle, sans douleur, qui persiste plus de 24 heures doit conduire à consulter.

Si un symptôme apparaît dans la journée, que la nuit passe et qu’il est toujours présent le lendemain, un contrôle de la rétine s’impose.

Il ne s’agit pas de s’alarmer au moindre inconfort. En revanche, trois signes doivent vous alerter lorsqu’ils touchent le centre de la vision :

• Une tache fixe dans le champ visuel.
• Une déformation des lignes droites ou des images (métamorphopsies).
• Une baisse de vision nette et inhabituelle.

Le critère essentiel reste la règle des 24 heures.

À l’inverse, une « mouche » noire mobile qui se déplace dans le champ visuel correspond le plus souvent à un corps flottant. C’est fréquent et généralement bénin.

En revanche, toute anomalie fixe, sans douleur, qui persiste au-delà de 24 heures nécessite un avis spécialisé.

Il est indispensable de consultater votre ophtalmologue idéalement dans les 7 jours, et au plus tard dans un délai de 3 semaines.

Cette prise en charge précoce permet de préserver la vision et de traiter les lésions à temps.